Сервисный центр

Наша компания предлагает гарантийное и послегарантийное обслуживание продукции , а также обучение зубных техников работе со стоматологическим оборудованием и материалами.

Как похудеть после родов?

Похудеть после родов - эта проблема волнует каждую женщину хоть раз рожавшую. Радость от рождения долгожданного малыша иногда сопровождается огорчением по поводу набранных за время беременности килограммов. Проходит время, а лишний вес отказывается уходить. Однако, как известно большинство из нас начинают задумываться о том, как похудеть после родов, т.е. о своем весе только после родов. Как правильно похудеть после родов, что об этом могут сказать специалистымедицинского центра «РИММАРИТА». 

Дело в том, что не все набирают лишний вес во время ожидания ребенка и задумываются о похудении после родов. По физиологическим нормам, за время беременности женщина может прибавить примерно 8-10 килограммов. От них она естественным образом избавляется во время родов и в послеродовой период. Но, к сожалению, очень часто будущие мамы превышают эту цифру, набирая до 20 лишних килограммов во время ожидания ребенка. И поэтому вернуть свой нормальный вес и похудеть после родов становится сложно.

- Почему так происходит? Почему приходится думать о том как похудеть после родов?

- Есть несколько причин. Во-первых, считается, что будущая мать должна есть как можно больше - "за двоих". Поэтому многие женщины во время беременности перестают следить за сбалансированностью рациона и позволяют себе расслабиться, оправдывая это нуждами будущего малыша. Но это далеко не так. Мало того, что мама набирает лишние килограммы, значительно увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и усложняет себе задачу похудеть после родов, кроме этого она тем самым готовит малыша к последующему ожирению! Дело в том, что количество жировых клеток у малыша закладывается на последнем триместре беременности. Подробно об этом писать не буду, посмотрите нашу статью «Почему возвращается вес?». Набрав лишний вес, маме потом будет сложно похудеть после родов.

Во-вторых, беременная женщина гораздо меньше двигается, то есть получаемая с пищей энергия не расходуется. Кроме того, беременность - это ведь всегда стресс, перестройка всех систем организма. Включается особый механизм защиты будущего малыша, активно развивается жировая прослойка на животе, талии и бедрах.

Наконец, прибавку веса во время беременности может вызвать задержка жидкости в организме, а также некоторые акушерские проблемы, что так же заставляет задуматься о проблеме «Как похудеть после родов»

- Как же похудеть после родов здоровой женщине?

- В первую очередь, для того чтобы похудеть росле родов, проанализируйте свое поведение. Существуют распространенные ошибки, которые часто мешают женщинам вернуться к прежней форме, т.е. похудеть после родов.

Не переедайте и вам будет легче похудеть после родов. Почему-то считается, что от обильности питания матери зависит качество ее молока. На самом деле процессом лактации управляет гормон пролактин, выработка которого никак не связана с питанием. Поэтому вы имеете полное право изменить свой рацион, сделав его сбалансированным, тем самым, облегчив себе процесс похудения после родов.

Не доедайте за малышом. Даже если кроха съел меньше половины своей сладкой кашки, вы не обязаны доедать оставшееся, тем самым упростите себе задачу похудеть после родов. Помните: вся лишняя пища неминуемо отложится на талии и бедрах, да и молоко сделает излишне жирным для малыша.

Старайтесь не пробовать, когда готовите пищу. Так можно незаметно набрать сотни лишних калорий, которые со временем превратятся в лишние килограммы.

Как бы вы ни были заняты своим малышом, ешьте не реже 4-5 раз в сутки, но м еньшими порциями и не торопясь. При этом никогда не пропускайте завтрак, а вечером старайтесь обойтись легкой овощной пищей не позднее 19-20 часов. Ужин должен закончиться минимум за 4 часа до сна. Не стоит следовать категоричному правилу "Ни крошки после шести часов вечера". Если вы привыкли ложиться спать после 12, к вечеру вы будете зверски голодной. А в такой ситуации очень легко потерять над собой контроль и свести на "нет" вес проесс похудения после родов.
Решив сделать рацион менее калорийным, не отказывайтесь от хлеба. Часто дамы, желающие сбросить вес, особенно похудеть после родов, вместо традиционного бутерброда съедают лишь кусочек ветчины. Лучше поступить наоборот: съешьте хлеб, а вот колбасу "отдайте врагу".

Кормящая мама должна забыть о любых диетах и голодании . Все эти экстремальные способы похудения неминуемо отразятся и на вашем здоровье, и на самочувствии ребенка. Самое главное – питаться правильно и этому вас научит специалист-диетолог, который и поможет вам похудеть после родов.

- А как правильно организовать свой рацион, чтобы худеть и похудеть после родов, но получать необходимую для домашних дел и забот энергию?

Обратите внимание и на выбор продуктов. Помните: категорически запрещенной еды, для того чтобы похудеть после родов, не существует, есть лишь временные ограничения:

Для справки: в литре однопроцентного кефира, как и в столовой ложке растительного масла, содержится 10 граммов липидов. А плитка молочного шоколада "подарит" вам целых 70 граммов чистого жира.

Мясо и мясные продукты вам можно есть лишь раз в день, с завтраком или обедом, до 16 часов. А вот свежие, вареные и тушеные без жира овощи старайтесь включать в каждый прием пищи.

Молочные продукты вам положены лишь обезжиренные и низкожирные. Кефир, йогурт и молоко - не более 1% жира, творог - не более 5%, сыр - максимум 30%. Вам подойдут такие его сорта, как адыгейский, чечил, камамбер, сыр с тмином.

Не отказывайтесь от зерновых продуктов: каш на воде или с обезжиренным молоком, цельного хлеба, коричневого риса. А вот сладкое лучше исключить из рациона. Если полностью отказаться от конфет и шоколадок вам тяжело, позвольте себе кусочек пастилы или мармелада, зефиринку, одну-две карамельки в день.

Наложите запрет на семечки. Незаметно для себя вместе с парой горсточек семечек вы получите п очти половину дневной нормы калорий и заметно превысите лимит жиров что затруднит вашу задачу похудеть после родов.

Вместо пакетированных соков выбирайте воду или свежие фрукты. Газированные сладкие напитки вроде колы лучше вообще исключить - помимо сахара и кофеина они содержат множество совершенно ненужных молодой матери красителей, ароматизаторов и консервантов.

Кормящая мама должна полностью отказаться от алкоголя. Если вы не кормите грудью, помните о том, что спиртные напитки очень калорийны - с бокалом шампанского вы получите почти 150 ккал., но здесь вопрос уже не только в калориях, а во вреде алкоголя для малыша.

Не принимайте специальные лекарства и добавки для похудения, а также "очищающие" травяные чаи, когда вы кормите грудью. Их применение может отразиться на качестве вашего молока.

Не забывайте о приеме витаминно-минеральных добавок. Но старайтесь не превышать допустимые нормы потребления витаминов.

- А что делать, если малыш - аллергик или страдает дисбактериозом?

- В этих случаях нужно, в первую очередь, лечить само заболевание. И, конечно, кормящей маме следует скорректировать свою диету, не нарушая при этом общих принципов рационального питания и желания похудеть после родов. При аллергии у ребенка матери лучше придерживаться гипоаллергенной диеты с исключением продуктов, которые могут вызвать реакцию у малыша. А при дисбактериозе из рациона исключают такие продукты, как капуста, бобовые, черный хлеб.

- Успешное похудение невозможно, особенно похудеть после родов, без физической нагрузки. Но кормящая мама не в состоянии отдавать много времени спорту.

- Физическая нагрузка после родов жизненно необходима. Причем начинать активно двигаться нужно уже через две недели после рождения ребенка. Для этого не потребуется выделять время специально, просто используйте часы прогулок с малышом. Самое главное для того чтобы похудеть после родов - не поддаться искушению простоять все отпущенное для гуляния время в компании других мамочек, обсуждая проблемы ухода за грудными младенцами. Либо при возможности через месяц после родов можно прибегнуть к физиопроцедурам – «спортзал на кушетке». Подробнее об этом смотрите информацию на нашем сайте wwwrimmaritaru

Ваша задача - быстро ходить не менее часа. Шагайте с максимальной скоростью, не переходя на бег и не допуская появления одышки. Такая быстрая прогулка поможет сжечь немало калорий, т.е. помочь похудеть после родов, и точно придется по вкусу малышу.

- Что делать, если вес все равно не уходит, и похудеть после родов не получается?

- Если вы честно следуете всем принципам рационального питания и даете себе адекватную физическую нагрузку, вы обязательно похудеете после родов. Этот процесс похудения после родов не должен быть очень быстрым - оптимально терять по 250 - 500 граммов в неделю.

Но в случае, когда стрелка весов несколько недель стоит как вкопанная, и Вам кажется что Вы не сможете похудеть после родов, несмотря на соблюдение всех условий, лучше обратиться к нашему доктору-специалисту и проверить состояние щитовидной железы, а также общий гормональный статус организма. Похудеть после родов не только возможно, но и нужно!

Милые мамы, здоровья, красоты и счастья Вам и Вашему малышу!

Источник

Самораскрывающиеся металлические стенты

Предпосылки и цели исследования:Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода - это осложнение цирроза печени, представляющее серьезную угрозу для жизни пациента. Существенно важными факторами выживания после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода являются быстрота и эффективность остановки кровотечения на начальном этапе. Эндоскопическая и вазоактивная терапия являются золотым стандартом в лечении острого кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Основная цель данного исследования была оценить использование самораскрывающихся металлических стентов для остановки некорригируемого острого кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Пациенты и методы:В период с ноября 2002 года и по май 2005 года пищеводные стенты были имплантированы 20 пациентам (18 мужчин, 2 женщины; средний возраст 52 года, в диапазоне от 27 до 87 лет) с массивным продолжительным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода как альтернативное лечение к балонной тампонаде. Предшествующее консервативное или эндоскопическое лечение было безуспешным. У пациентов отмечалось от 1 до 5 эпизодов кровотечения (в среднем 2,4). Восемь пациентов было с циррозом печени степени В по градации Чайлда-Пуга и 12 пациентов - со степенью С. Был разработан новый вид пищеводного стента со специальными вводящими устройствами, которые обеспечивали имплантацию стента без применения рентгенографического контроля.

Результаты:Стенты были успешно установлены у всех пациентов и оставлены на 2-14 дней. Кровотечение из варикозно- расширенных вен пищевода прекратилось сразу же после имплантации стента во всех случаях. Пока стент находился на месте, предпринимались дальнейшие диагностические действия по оптимизации лечения основного заболевания и портальной гипертензии. За время лечения с использованием пищеводных стентов не отмечалось случаев повторных кровотечений, болезненности или смертности. Все стенты были извлечены безо всяких осложнений после начала лечения в соответствии с окончательным диагнозом.

Выводы:В этом экспериментальном исследовании был предложен новый метод имплантации пищеводного стента как безопасное и эффективное лечение массивного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у пациентов с циррозами печени. Эти первые клинические результаты, конечно, должны быть подтверждены в сравнительных исследованиях, включающих большое количество пациентов.

Введение
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода - это самое грозное осложнение портальной гипертензии. За последние 30 лет, 5-летний уровень причинной смертности пациентов, госпитализированных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, сократился с 49 до 31 % (1). Первый эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода заканчивается летальным исходом в 30-50% случаев в течение 6 недель (2). Быстрая и эффективная остановка кровотечения в самом начале играет главную роль в выживании больных.
Стандартная терапия включает: стабилизацию состояния пациента и проведение профилактики антибиотиками; как можно скорее до эндоскопической терапии должна быть начата вазоактивная терапия. Эндоскопическая терапия стала золотым стандартом в лечении острых кровотеченией из варикозно расширенных вен пищевода (3). В идеале, она должна быть проведена в течение 6 часов после поступления пациента в стационар (4).Такой вид лечения останавливает кровотечение приблизительно в 90% случаев (3,5). В том случае, если стандартная терапия бессильна остановить острое кровотечение, показатель смертности возрастает до 80%. Особой опасности подвергаются пациенты, перенесшие несколько предшествующих оперативных вмешательств (6). В ситуациях, когда стандартное лечение не помогает, показана балонная тампонада или экстренная установка трансягулярного внутрипеченочного портокавального шунта (7). Балонная тампонада широко доступна и легко применима в неотложных случаях; однако, у нее также имеется ряд недостатков (8).
Покрытые оболочкой самораскрывающиеся металлические стенты (СРМС) являются признанным средством в лечении новообразований пищевода (9). СРМС также могут быть использованы для сдавления варикозно-расширенных вен пищевода. В том случае, если не удается быстро остановить кровотечение путем использования стандартной фармакологической и эндоскопической терапии, то для этой цели мы используем СРМС. Оценка эффективности имплантации СРМС в достижении гемостаза, демонстрирующая безопасность метода и отсутствие осложнений от самой процедуры и привела к созданию специального стента для использования исключительно у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

Пациенты и методы
С ноября 2002 по май 2005 в больнице общего профиля г. Линц было проведено 11 900 гастроскопий. За этот период всего было пролечено 143 пациента с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. В случае подозрения на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лечение начиналось с вазоактивной терапии (соматостатин) и лечения антибиотиками (4). После стабилизации гемодинамики, в течение 24 часов, по возможности в самые ранние сроки проводилась эндоскопия. Попытка остановить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода эндоскопическим методом предпринималась у каждого пациента, и это было успешным у 128 пациентов (90% всех случаев).
Однако у 15 пациентов фармакологическая и эндоскопическая терапия не обеспечила адекватного контроля кровотечения, и поэтому у них были введены самораскрывающиеся металлические стенты вместо обычного применения балонной тампонады. Кроме того, 5 пациентов с неуправляемым кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода были переведены из других больниц; трех из них лечили с применением балонной тампонады зондами Сенгстакена-Блейкмора. После того, как тампонада была прекращена и эндоскопически было диагностировано продолжающееся кровотечение, немедленно был введен стент. Два других пациента были направлены бригадой наших эндоскопистов и для остановки кровотечения им вместо балонной тампонады были имплантированы пищеводные стенты. В целом 20 пациентам (18 мужчин и 2 женщины) были установлены СРМС для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
Все 20 пациентов ранее перенесли несколько эпизодов кровотечения (от 1 до 5, в среднем 2,4) несмотря на предшествующие эндоскопические вмешательства. Предшествующее лечение включало: наложение лигатуры, (количество=5; в среднем от 1 до 5), склеротерапию (количество =5, четыре пациента после одной процедуры и один - после двух процедур), и балонную тампонаду (количество =6; варьирует от 1 до 3 раз). Средний возраст пациентов был 52 года (в возрасте от 27 до 87 лет). Кровотечение было вызвано циррозом печени алкогольного генеза (11 случаев), иммунологическим или криптогенным циррозом (3 случая), либо язвой желудка в комбинации с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. У 8 пациентов был цирроз степени В по классификации Чайлда-Пуга и у 12 пациентов - цирроз степени С (Табл. 1).Стенты были установлены с целью лечения острого непрекращающегося кровотечения, как следует ниже. В случае необходимости седативной терапии, в/в использовался мидазолам (постепенными дозами по 2,5-10 мг), с флюмазенилом в качестве дополнения для устранения седативного действия, вызванного бензодиазепином. Три СРМС стента были установлены у интубированных больных; 17 пациентов поступили в эндоскопическое отделение очень быстро, что позволило начать правильное лечение после первых признаков кровотечения в течение 3 часов максимум.
Первые пять стентов были установлены с помощью проводникового катетера под рентгенографическим контролем, что обеспечило правильную установку стента через желудочно-пищеводный переход. Дважды были использованы стенты Чу (диаметр 18мм, длина 140 мм) и три раза -стенты Элла-Бубелла-Дениша(диаметр 20 мм, длина 95 мм) (Табл.1).
Затем в нашей лаборатории был разработан новый вид стента,Элла-Дениша, (диаметр 25 мм, длина 135 мм).Стенты Элла-Денишабыли использованы у 15 следующих пациентов.Стенты Элла-Денишабыли установлены с помощью специальных интродьюсеров, которые позволяют установку стента без рентгенографического или даже эндоскопического контроля (Рис.1).Стент Элла-Денишабыл установлен сразу проксимальнее позиционного баллона с воронкообразного конца. Правильная установка выполнялась путем раздуванием баллона на дистальном конце вводящего устройства для обеспечения правильного позиционирования, когда баллон втягивался в кардию перед высвобождением стента. После расправления стент сдавливал варикозно расширенные вены пищевода. Баллон сдувался и устройство удалялось. После имплантации стента проводилась эзофагогастроско ия, и в течение 12 часов проводилась рентгенография грудной клетки для того, чтобы удостовериться в правильном расположении стента. Вазоактивная терапия соматостатином прекращалась через 12 часов после установки стента. Снижение геморрагии подтверждалось последующей гастроскопией.
  Рисунок 1. Конструкциястента SX-Элла-Дэниса
После стабилизации состояния верхняя часть тела пациента располагалась слегка приподнято (под углом приблизительно 30 градусов), чтобы снизить риск рефлюкса и аспирации. Жидкая пища и вода разрешались через 2 часа после установки стента. На следующий день все, кроме трех пациентов с СРМС, находящихся в коме, были в состоянии принимать жидкую или тщательно протертую пищу (чтобы не допустить смещения или окклюзии). При наличии симптомов энцефалопатии, объем белка ограничивался. Для предотвращения и лечения энцефалопатии, по необходимости применялся Л-орнитин-Л-аспартат, лактулоза и неомицин.
У всех пациентов, кроме трех, находящихся в печеночной коме, было получено информированное согласие. После того как всеми признанными методами остановить кровотечение не удавалось, в качестве последнего спасительного средства использовался стент.

Таблица 1.Характеристика пациентов, лечение и исходы.
Ф.И.Воз-
растЭтиология циррозаКлассификация по Чайлд-ПугуЭпизоды предыдущих кровотеченийПредшествующее лечение кровотеченийВид стентаДлительность нахождениястента (дни)Окончательное лечение после стентирования30-дневное наблюдение60-дневное наблюдениеIR27ВирусныйС22хНЛа7КонсервативноеЖивУмерNW36АлкогольныйВ32хНЛ, 1хСТb5Невыполнение предписанийЖивЖивHF56КриптогенныйС5*5хНЛ, 3хБТb6Азигопортальное разъединение и трансплантацияЖивЖивPM49Иммуно-логическийС11хНЛb5ТIPS и трансплантацияЖивЖивAK56АлкогольныйВ2*1хНЛ.1хСТ,
1ХВТс5Наложение лигатурыЖивЖивSA36АлкогольныйВ22хНЛа5Наложение лигатурыЖивЖивKW44КриптогенныйВ2*2хНЛ, 1хБТс5Азигопортальное разъединениеЖивЖивTD32КриптогенныйВ1*1хНЛс3ТIPSЖивЖивWG45Язва+
алкогольныйС11хСТс1ТIPSЖивЖивSR57АлкогольныйС32хНЛ.1хСТ,
1хБТс7Азигопортальное разъединениеЖивЖивAH57АлкогольныйС32хНЛ.1хСТс7Азигопортальное разъединениеЖивЖивGJ69АлкогольныйВ33хНЛс6Наложение лигатурыЖивУмерKH63АлкогольныйС22хНЛс14Наложение лигатурыЖивЖивZD48ВирусныйС42хНЛ.2хСТ,
2хБТс3Фатальный исход (печеночная недостаточность)УмерУмерSE52АлкогольныйС11хНЛс9Хирургическая установка кольца под контролем рентгеногр.ЖивЖивBD50АлкогольныйС3*3хНЛ,1хБТс10Азигопортальное разъединениеЖивЖивHH63КриптогенныйС22хНЛс5ТIPSЖивЖивSA87АлкогольныйС11хНЛс5Фатальный исход (печеночная недостаточность)УмерУмерNL38АлкогольныйВ11хНЛс7ТIPSЖивЖивHK52ВирусныйВ11хНЛс2Наложение лигатуры и трансплантацияЖивЖив
* Переведенные из других больниц,
НЛ- наложение лигатуры; БТ- балонная тампонада; СТ-склеротерапия
А. Стент Чу NES-18-080-070, М.АЙ.,Теч Co./Ltd; проводной шнур
В. Пищеводный стент Boubella с набором для введения; проводной шнур
С. Стент Дениша, набор с системой интродуктора; Елла-Дениша-Си-Эс; без проводного шнура.
Смертность: 1-й- пациент несостоятельность печеночной трансплантации; 12-й, 14-й и 18-й пациенты-печеночная недостаточность.

Результаты
Установка стента была успешной и прошла без осложнений у всех 20 пациентов, кровотечение остановилось сразу же после его имплантации. У одного пациента было кровотечение сразу из двух мест, пищеводное и желудочное. Желудочная локализация была определена после остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода имплантированным стентом. Данный пациент перенес тотальную гастрэктомию и открытое портальное разъединение в качестве окончательного лечения.

У оставшихся 19 пациентов кровообращение стабилизировалось в течение 2 часов. Во время пищеводного стентирования не отмечалось ни случаев рецидива кровотечений из пищевода или желудка, ни местных осложнений, таких как усиление кровотечения, перфорация, или фистулизация, вызванных установкой стентов. Смещение стента в желудок наблюдалась у 5 пациентов (один из двух пациентов со стентами Чу, два из трех пациентов со стентамиBoubella, и два из 15 пациентов состентами Дениша). Смещение стента в желудок произошло из-за очень низкого расположения стента. Смещение стента не сопровождалось повторным кровотечением, и во всех этих случаях просто была проведена их репозиция с помощью эндоскопа.

У большинства пациентов (14 человек) стенты оставались в пищеводе 5-7 дней (от 2 до 14 дней у 20 пациентов) (Табл.1). За это время предпринимались дальнейшие диагностические меры по оптимизации лечения основного заболевания и портальной гипертензии, такие, как лабораторные тесты, контрастная компьютерная томография живота и магнитно-резонансная сканирование (спленопортография). Ускоренная диагностика и быстрое применение вторичной профилактики уменьшало период стентирования.

У одного пациента кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода произошло после аортокоронарного шунтирования. Из-за сердечной нестабильности стент был оставлен в пищеводе на 14 дней. Послеоперационный период проходил без осложнений и пациент был выписан через 24 дня после оперативного вмешательства.

Все стенты удалялись с помощью стандартной эндоскопии и постороннего экстрактора для зажатия проксимальной петли стента, таким образом удлиняя и сужая его каркас. Удаление стента легко осуществимо и не влечет за собой осложнений (Рисунок 2). После экстракции стента можно было заметить только поверхностный отпечаток (Рисунок 3, 4). У одного пациента было найдено маленькое изъязвление в дистальном отделе пищевода после нахождения в нем стента в течение 6 дней. Ни у одного из пациентов не было никаких осложнений, вызванных стентом или его удалением, таких как повреждение варикозно расширенных вен, повреждение слизистой, повреждение горла или какие-либо другие проблемы с горлом. В течение последующих 30 дней никаких повторных кровотечений или любого другого эпизода кровотечения не наблюдалось.

   Рисунок 2. Удаление стентаРисунок 3. Изображение сразу после удаления стента, проксимальный конец.Рисунок 4. Изображение сразу после удаления стента, дистальный конец 

Несмотря на остановку кровотечения, два пациента умерли через три и пять дней после установки стента, из-за печеночной и полиорганной недостаточности, вызванной основным заболеванием. Первый пациент (87-летняя женщина с алкогольным циррозом степени С по Чайлду-Пугу) была переведена в наш госпиталь с продолжающимся кровотечением и разрывом пищевода, вызванным использованием зонда Сенгстакена до процедуры стентирования. СРМС остановил кровотечение, закрыл повреждение в пищеводе и предотвратил медиастинит; смерть была вызвана печеночной недостаточностью. Другой пациент (48-летний мужчина) умер от печеночной недостаточности. Ни у одного из этих пациентов не было рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

После удаления стента оставшиеся 18 пациентов продолжили лечение, с большой долей хирургических вмешательств, необходимых в связи с предыдущим лечением по поводу повторных кровотечений. Для последующего дополнительного лечения этих пациентов основной процедурой было проведение трансягулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования - TIPS (5 случаев), лапароскопические операции по азигопортальному разъединению (5 случаев) (10), эндоскопические или хирургические процедуры (4 случая), рентгенографическая хирургическая процедура (1 случай), эмболотерапия со склерозирующими веществами в комбинации с кольцами, без последующего вмешательства (4 случая). Три пациента были поставлены в лист ожидания на трансплантацию печени и им было проведено лечение хирургическими и эндоскопическими методами. (Табл.1).

Обсуждение
КороткоПокрытый оболочкой самораскрывающийся стент, оборудованный дистальным баллоном для соответствующей установки в кардии (как с зондом Сенгстакена) был успешно использован у 20 пациентов с продолжающимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, несмотря на различное предшествующее лечение. Извлечение стента через 2-14 дней не вызвало никаких повреждений. Данный инновационный подход, который может заменить зонд Сенгстакена, должен быть проверен в будущем.

Целью данного исследования было изучить, может ли имплантация СРМС остановить продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и может ли она предложить улучшенную альтернативу балонной тампонаде.
Ведение больных с острым кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода диктует необходимость наличия эндоскопического оборудования круглые сутки. Даже в высокоспециализированных центрах, которые предлагают все возможные виды лечения, в некоторых случаях нельзя избежать применения балонной тампонады, которая имеет хорошо известные проблемы. Она используется для лечения 5,5% пациентов с первым эпизодом кровотечения и у 17,4% пациентов с повторным кровотечением (8). Методы балонной тампонады основаны на принципах компрессии сердечных и пищеводных вен. (11,12). Среди осложнений отмечались такие серьезные, как некроз и разрыв пищевода и аспирационная пневмония(12). Окклюзия пищевода вызывает дисфагию; как правило, пациентам требуется интубация и искусственная вентиляция для предотвращения легочной инфекции или аспирации, так как они не в состоянии проглотить даже собственную слюну.

Учитывая сложности, связанные с применением метода балонной тампонады, предпринимались попытки найти альтернативный метод компрессии варикозно расширенных вен и остановки острого кровотечения. Восшульт в 1957 году (13) впервые описал хирургическую имплантацию металлического цилиндра в дистальном отделе пищевода, однако она не вошла в повседневное использование. В начале 80-х паллиативное лечение стриктур, вызванных новообразованиями пищевода, было революционно преобразовано. Это произошло в результате внедрения методики самораскрывающихся металлических стентов (СРМС). Установка самораскрывающихся металлических стентов для паллиативного лечения злокачественных опухолей и пищеводно-дыхательных фистул сама по себе является эффективным и безопасным методом (9).

На сегодняшний день, нет данных о применениистентовпо показаниям, описанным в данной статье. Первоначально для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода использовалась модель СРМС, которая была разработана для лечения новообразований пищевода. Предыдущее использование этих стентов привело к их усовершенствованию, которое воплотилось в инструменты, специально предназначенные для нового показания. Было обнаружено, что стенты обладают существенными достоинствами:

Стандартные пищеводные стентыоказывают на стенку пищевода стандартизированное распределение силы и давления, которое было оптимизировано научными исследованиями и привело к созданиюстента Элла-Дениша.
• Введение стента является рутинной процедурой.
• Стент не может быть удален или смещен самим пациентом в состоянии возбуждения.
• Просвет стента обеспечивает физиологический дренаж слюны. Возможен прием жидкости и пищи через рот.
• Тщательный повторный осмотр пищевода, кардии, желудка и 12-перстной кишки, а также отсос желудочного содержимого возможен сразу же после введения стента.

Однако стандартныепищеводные стентыимеют некоторые недостатки:
• Стандартные стенты обычно устанавливаются под рентгенографическим контролем.
• Имеется риск некроза или фистулизации.
• Установка стента является временной мерой и его удаление может вызвать осложнения.
• Стент не может охватить фундальные вены.
 
Чтобы избежать большинства из этих недостатков, был разработанспециальный стент для остановки кровотеченияиз варикозно расширенных вен пищевода, у которого преимущества применения перевешивали риск. Модифицированные стенты (стент Даниша) были проверены на функциональность и безопасность в исследованиях на животных (неопубликованные данные) перед тем, как они были использованы у людей. Стент Даниша сделан в форме, которая соответствует анатомической конфигурации пищевода и варикозно расширенных вен, особенно его дистальной части - 4-6 см. Длина стента выбрана 135 мм, обеспечивает, чтобы его проксимальный конец являлся периферическим по отношению к дуге аорты с тем, чтобы избежать чрезмерного давления. Вводящее устройство делает рентгенографический контроль ненужным. Правильное введение осуществляется раздуваемым баллоном на дистальном конце вводящего устройства, которое обеспечивает правильное позиционирование, когда баллон втягивается в кардию перед расправлением стента. (Рисунок 1). Проволочная петля с каждого конца, и специальная форма позволяют осуществлять вытяжение и сужение стента для его извлечения.

Стенты привели к скорейшему гемостазу у всех 20 пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, которые не поддавались предшествующему эндоскопическому или фармакологическому лечению. Не отмечалось ни ранних, ни поздних осложнений в результате стентирования во время 30-дневного периода наблюдения. Применение модифицировнных стентов снижает риск смещения стента, и при возникновении таковых была проведена эндоскопическая репозиция, не вызвавшая осложнений. Использование стентов позволило провести все осмотры и манипуляции, а также последующее лечение без ограничений. Оно также позволило осуществить кормление через рот, по крайней мере, в жидком виде. Вкратце, по сравнению с балонной тампонадой и другими методами, стент имеет значительные преимущества и обеспечивает блестящие результаты.

Новый метод введения стента (без рентгенографии) и удаления является безопасным, хотя его применение требует осторожности и определенного опыта.

Заключение
Установкастентадля прекращения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода является инновационной методикой, которая после тщательного отбора и оценки - была применена у 20 пациентов в чрезвычайных ситуациях, связанным с высоким риском для жизни пациента. Процедура не вызвала осложнений и привела к быстрой остановке кровотечения у всех 20 пациентов. Конечно, необходимы дальнейшие исследования, включающие большее количество пациентов, чтобы подтвердить эти первоначальные положительные данные.

Конкурирующие интересы: нет.

Список литературы
1. Stokkeland K.,Brandt L., Ekbom A., Hultgrantz R. Cause-specific mortality is decreased for patients hospitalized for esophageal varices in Sweden 1969-2002. Hepatology 2005; 42:350A
2. D'Amigo G. Pagliaro L., Bosch J. The treatment of portal hypertension: a meta-analytic review, Hepatology 1995; 22; 332-354.
3. Karsn HA, Morton Sc,Shekkelle PG et al. Combination endoscopic band ligation and sclerotherapy compared with endoscopic band ligation alone for secondary prophylaxis of esophageal variceal hemorrhage, a mete-analysis. Dig Dis Sci 2005; 50:399-406.
4 .Peck-Radosavjevi M.,Trauner M., Shreiber F. Austrian consensus on the definition and treatment of portal hypertension and its complications. Endoscopy 2005; 37:667-673.
5. D'Amigo G., Pietrosi G., Tarantino I., Pagliaro L., Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis; a Cochrane meta-analysis. Gastroenterology 2003; 124:1277-1291.
6. Garcia-PagahJC.Bosch J., Endoscopic band ligation in the treatment of portal hypertension. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 526-535.
7. De Franchis R. Evolving concensus in portal hypertension: report of the Baveno IV Consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005; 43: 167-176
8. Sorbi.D., Gostout CJ., Peura D et al. An assessment of the management of acute bleeding varices: a multicenter prospective member-based study. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2424-2434.
9. Dormann A., Meisner S., Verin N et al. Self-expanding metal stents for gastroduodenal malignancies: systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004; 36:543-550.
10. Danis J., Hubman R., Pichler.P et al. Novel technique of laparoscopic azygoportal disconnection for treatment of esophageal varicosis: preliminary experience with five patients. Surg. Endosc. 2004; 18: 702-705.
11. Chalasani N., Kahi C., Francois F. et al. Improved patient survival after acute variceal bleeding: a multicenter, cohort study. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 653-659.
12. Cook D. Laine L. Indications, technique and complications of balloon tamponade for variceal gastrointestinal bleeding. J Intensive care Med 1992; 7: 212-218.
13. Vossschulte K. Dissection &ligation of the esophagus in esophageal varices caused by hypertension of portal veins; in German. Chirurg 1957; 28: 186-189.

Дж. Бодладж(1), М. Цомпо(2),  Л. Бенке(3),  П.Пичлер(4),  С.Аль-Хатиб(4),  Р.Киблбек(4),  А.Шамиех(5), Дж.Биесенбах(1).

Учреждения
1. 2-я кафедра внутренних болезней больницы общего профиля г. Линц, Австрия
2. Институт патологии и микробиологии, больница общего профиля г. Линц, Австрия
3. Институт оперативной эндоскопии и лапароскопии Людвига Больцмана, больница общего профиля г. Линц, Австрия
4. Институт радиологии, больница общего профиля г. Линц, Австрия
5. 2-я кафедра хирургии, Институт оперативной эндоскопии и лапароскопии Людвига Больцмана, больница общего профиля г. Линц, Австрия

Автор, ведущий переписку:Р. Хубман, врач - 2-я кафедра внутренних болезней. Allgemeines Krankenhaus der Stadt Linz. Krankenhausstrabe 9.4020Linz.Austria.
Сдано: 26 февраля 2006.
Принято после проверки9 июня 2006.
Источник в России: «МНПО Эндомедиум»
Первоисточник публикации в России: http://www.stents.ru/ (Стенты «Ella-cs»)
Библиография: Эндоскопия 2006; 38 (9): 896-901c Георг Тиеме Ферлаг КГ Штутгарт-Нью-Йорк DO 10.1055/s-2006-944662 - ISSN 0013-726X.

ДЫШИТЕ ГЛУБЖЕ

Европеец 2009 года

Кариес из-за недостатка фтора

Украинцы создали лекарство от СПИДа

Ожирение хуже, чем никотиновая зависимость

Химикат из пластмассы вызывает сердечные болезни у женщин

Инновационная разработка украинских фармакологов признана лучшей на рынке безрецептурных препаратов

Состояние Ч. Айтматова остается тяжелым

Компания MAQUET представляет новый международный сайт для реаниматологов

Министр М.Ю.Зурабов готов отчитаться перед депутатами Государственной Думы Российской Федерации